NAVIGATION
La Clínica
Membresía
Servicios
-
Cuerpo Médico
-
Laboratorio
-
Rayos-x
Sala de Cirugía
Convenios
YouTube
Noticias
Contacto
Cita Online
Cita Online – Formulario Infusion
Home
»
Cita Online – Formulario Infusion
Especialidad *
Please select one
Audiologia
Cirugía Ocular
Coloproctologia
Enfermeria
Ginecologia
Medicina Interna
Nutricion
Optometrista
Radiologia
Terapia del Lenguaje
Urulogia
Nombre *
Apellido *
ID – Tipo *
Please select one
Cedula
Dimex
Pasaporte
ID – Numero *
Telefono Celular *
Telefono Casa *
Telefono Trabajo *
Email *
Residencia *
Please select one
Limon
Guapiles
Siquirre
Bribri
Matina
Guacimo
Otro
Fecha de Nacimiento *
Tipo de consulta *
Please select one
Particular
Corporativo
Compania de Seguro
Menor de Edad *
Please select one
Si
No
Nombre del menor 1
Apellido del menor 1
Fecha de Nac. del menor 1
Nombre del menor 2
Apellido del menor 2
Fecha de Nac. del menor 2
Nombre del menor 3
Apellido del menor 3
Fecha de Nac. del menor 3
Nombre del menor 4
Apellido del menor 4
Fecha de Nac. del menor 4
Fecha Turno *
Hora Turno *
Please select one
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00